Dans le cas d’une paralysie complète du nerf III, on observe une ptose, une mydriase aréactive et une paralysie de l’adduction (m. droit médial), de l’élévation (m. droit supérieur et m. petit oblique ou oblique inférieur) et de l’abaissement de l’œil (m. droit inférieur). Cette patiente présente une atteinte partielle du nerf III.
A l’examen clinique, on recherchera d’autres déficits neurologiques, un méningisme ainsi que des symptômes systémiques. La paralysie est dite isolée ou non (accompagnée d’autres manifestations neurologiques ou systémique). La fonction interne (fonction pupillaire) de même que la fonction externe (degré de ptose et de trouble de l’oculomotricité d’adduction, d’élévation ou d’abaissement) peuvent être normales ou non. Cette évaluation permettra d’évaluer la localisation de l’atteinte du nerf et l’étiologie probable avec stratification du risque d’anévrisme intracrânien.
Les étiologies d’une paralysie du nerf oculomoteur sont multiples.
· Anévrisme intracrânien : la paralysie est liée à la compression par un anévrisme en expansion. C’est la cause la plus redoutée car elle traduit un risque important de rupture. En général l’anévrisme se situe sur l’artère communicante postérieure, mais peut aussi impliquer l’artère carotide interne et l’artère basilaire. L’atteinte pupillaire est généralement présente.
· Ischémie du nerf : atteinte microvasculaire également appelée paralysie diabétique du nerf III. En général, le tableau est un dysfonctionnement externe complet avec une fonction interne normale. Outre le diabète, l’âge et l’hypertension artérielle sont des facteurs de risque fréquemment retrouvés.
· Traumatisme : secondaire à un traumatisme généralement sévère cranio-cérébral.
· Migraine : Migraine dite ophtalmoplégique, parfois avec des déficits permanents.
· Autres : artérite à cellules géantes particulièrement chez les patients plus âgés (>55 ans), infections, lésions du sinus caverneux (thrombose, fistules, hémangiome) ou malformation artério-veineuse, néoplasie (pituitaire, carcinose méningée), …
Le bilan comprend en premier lieu un CT-scanner injecté en cas de suspicion d’anévrisme. En l’absence d’urgence, une IRM injectée sera réalisée. Une ponction lombaire et des examens sanguins seront réalisés en complément en cas de paralysie non isolée ou en présence d’autres symptômes systémiques. Le traitement immédiat comprend la prise en charge de l’étiologie. L’occlusion de l’œil à court terme peut être proposée en cas de diplopie invalidante.
Image proposée par l'Hôpital du Jura.
